La natimortalità: audit clinico e miglioramento della pratica assistenziale

l'Associazione Il Mondo dei Gemelli ha avuto il permesso dall'editore Il Pensiero Scientifico di pubblicare il seguente brano, tratto da La natimortalità: audit clinico e miglioramento della pratica assistenziale, a cura di Didante Baronciani, Gaetano Bulfamante e Fabio Facchinetti, pubblicazione realizzata grazie al contributo del CCM (Centro nazionale per la promozione ed il Controllo delle Malattie) - Ministero del lavoro, della salute e delle politiche sociali ad ottobre 2008

11. Condizioni o patologie in corso di gravidanza

DOMENICO ARDUINI, LAURA AVAGLIANO, ANTONELLA BARBATI, MAURO BUTTARELLO, ALESSANDRA DI GIOVANNI, GIAN CARLO DI RENZO, FRANCESCA FERRARI, FABIO FACCHINETTI, MARTA LEONARDI, ANNA LOCATELLI, NICOLA RIZZO, GIULIANA SIMONAZZI, ARIALDO VERNOCCHI

Gemellarità (Gli autori di questo paragrafo sono Domenico Arduini, Alessandra Di Giovanni e Marta Leopardi).

Epidemiologia

L’incidenza di gravidanze gemellari è in netto aumento in tutti i Paesi industrializzati, probabilmente in relazione al sempre più diffuso ricorso a procedure per il trattamento dell’infertilità, quali iperstimolazione gonadica e fecondazione in vitro, e al progressivo innalzamento dell’età media materna, fattore strettamente correlato a un’aumentata probabilità di gravidanze multiple. Dati del NCHS (National Center for Health Statistics) del CDC (Center for Disease Control and Prevention) evidenziano infatti come negli USA si sia registrato nel 2003 un tasso di natalità gemellare pari a 31,5 : 1000, con un incremento del 67% rispetto al 1980 (18,9 : 1000).

Contemporaneamente, il tasso di natalità per gravidanze multiple di ordine superiore (187,4 : 100.000 nel 2003) è raddoppiato rispetto al valore del 1991 (81,4) e quadruplicato rispetto al decennio ancora precedente (37 nel 1980).

Le gravidanze con due feti rappresentano il 97-98% di tutte le gravidanze gemellari e l’80% dei gemelli è dizigote.

Gli adattamenti fisiologici dell’organismo materno a una gravidanza multipla possono essere considerati una sorta di «esasperazione» di quanto normalmente accade in caso di feto singolo. Si verifica infatti un netto incremento del volume ematico, della gittata cardiaca, dell’aumento ponderale. Parallelamente tale condizione risulta gravata anche da un rischio sensibilmente maggiore sia per la madre che per i feti. Outcome ostetrici sfavorevoli (tra cui parto pretermine, rottura prematura delle membrane, ritardo di crescita, diabete gestazionale, pre-eclampsia e morte fetale intrauterina) si riscontrano in più dell’80% delle gravidanze gemellari rispetto al 25% delle gravidanze singole. Le gravidanze gemellari sono responsabili del 9-12% della mortalità perinatale totale.

Complicanze delle gravidanze multiple

Il rischio di complicanze ostetriche in caso di gravidanza gemellare è superiore all’80%. Queste complicanze comprendono tutto lo spettro della patologia ostetrica, con l’eccezione della

Tabella 11.1 Complicanze delle gravidanze gemellari 

Complicazioni materne	Complicazioni utero-placentari	Complicazioni fetali
Aborto spontaneo	Placenta previa	Crescita fetale discordante
Anemia	Distacco di placenta	Ritardo di crescita
Iperemesi gravidica	PROM	Morte intrauterina di uno/entrambi i feti

 

Diabete gestazionale

Attorcigliamento del cordone ombelicale

  Parto pretermine   Anomalie congenite Ipertensione gravidica Emorragia post-partum

Presentazione fetale anomala

Pre-eclampsia   TTTS Parto cesareo   TRAP sindrome

macrosomia e del parto oltre il termine. Condizioni specifiche delle sole gravidanze monocoriali sono TTTS (twin-to-twin trasfusion syndrome), gravidanze monoamniotiche, TRAP (twin reversed arterial perfusion) syndrome e gemelli congiunti. Si pongono rilevanti problemi di management per le gestazioni in cui le eventuali complicanze (anomalie cromosomiche, rottura prematura delle membrane, parto pretermine, morte intrauterina, ecc.) riguardino un solo feto.
Le gravidanze multiple sono gravate da un rischio di mortalità perinatale sensibilmente più elevato rispetto a quelle singole (4-5 volte maggiore).

Ritardo di crescita intrauterina

Il ritardo di crescita intrauterina rappresenta un importante fattore di rischio per ciò che riguarda la morbosità e la mortalità nelle gravidanze gemellari.

La diagnosi di restrizione della crescita fetale nelle gravidanze multiple richiede il riscontro di un peso fetale inferiore al 3° percentile (< 2 DS) rispetto all’età gestazionale oppure l’evidenza di uno stato di compromissione fetale (oligoidramnios, alterazioni flussimetriche) associata a un peso fetale inferiore al 10° percentile. L’esatta datazione della gravidanza è ovviamente fondamentale per la diagnosi.

Non ci sono differenze significative nella velocità di crescita che riguarda i feti singoli e i gemelli durante il I e il II trimestre di gestazione, mentre generalmente si assiste a un rallentamento della crescita nelle gravidanze gemellari a partire dalla 30a-32a settimana di gestazione.

Questo decremento sembra essere dovuto all’invecchiamento placentare e/o all’anomala inserzione del cordone ombelicale. Nonostante il peso dei gemelli risulti solitamente inferiore rispetto a quello dei feti singoli, dovrebbe comunque rientrare nel range di normalità previsto dalle curve di crescita relative alle gravidanze singole. Infatti l’utilizzo di queste tabelle sembra rappresentare il metodo più corretto per predire l’outcome alla nascita.

Uno studio riguardante 1.062 gemelli bicoriali, 354 gemelli monocoriali e 59.873 feti singoli ha dimostrato che i gemelli monocoriali affetti da ritardo di crescita hanno un rischio di morte fetale superiore rispetto ai feti singoli di pari peso ed età gestazionale. Al contrario la prognosi per i gemelli bicoriali non si discosta significativamente da quella per i feti singoli.

Diabete gestazionale

Il diabete gestazionale rappresenta l’alterazione metabolica più frequente in gravidanza con un’incidenza superiore al 5% nelle gestazioni con feto unico. Per quanto riguarda invece le gravidanze multiple l’incidenza sembra essere maggiore,10-12 ma non esistono dati conclusivi in merito.

Ipertensione in gravidanza

L’ipertensione gravidica è associata a un alto rischio di morbosità e mortalità perinatale imputabile soprattutto all’evenienza di grave prematurità quando la severità delle condizioni cliniche materne impone un tempestivo espletamento del parto.

L’incidenza delle sindromi ipertensive specifiche della gravidanza risulta essere più che raddoppiata nelle gravidanze gemellari (13%) rispetto a quelle singole (5-6%), inoltre sia forme severe ad insorgenza precoce che la sindrome HELLP sembrano presentarsi più frequentemente nelle gestazioni multiple.

La diagnosi e il management dell’ipertensione gestazionale e della pre-eclampsia non sono condizionate dal numero dei feti, risultando pertanto sovrapponibili ai criteri previsti per le gravidanze singole.

Rottura prematura delle membrane

La rottura prematura delle membrane (preterm Prelabor Rupture Of Membranes, pPROM) complica dal 2 al 4% delle gravidanze singole e dal 7 al 10% di quelle gemellari, ed è responsabile del 30-40% dei parti pretermine e del 10% dei casi di morte perinatale. In uno studio retrospettivo che analizzava gravidanze in epoca gestazionale compresa tra la 19a e la 36a settimana, la pPROM complicava il 7,4% delle gravidanze multiple rispetto al 3,7% delle gestazioni con feto unico.

La gravidanza gemellare è tra i più importanti fattori di rischio per pPROM; altri fattori di rischio maggiori sono pregressa pPROM, sanguinamenti vaginali idiopatici, distacco di placenta, insufficienza cervicale, infezioni vaginali e intrauterine, polidramnios o procedure invasive di diagnosi prenatale.

Nelle gravidanze gemellari la rottura prematura delle membrane si verifica solitamente nel sacco più caudale, ma può riguardare anche il feto non esposto, soprattutto in caso di amniocentesi o altre procedure invasive; la reale incidenza di quest’ultima evenienza non è però conosciuta.

Il sospetto clinico di rottura prematura delle membrane può essere confermato tramite l’esame delle secrezioni vaginali e la valutazione ecografica della quantità di liquido amniotico (AFI).

La diagnosi può presentare maggiori difficoltà se la pPROM interessa il feto non esposto a causa dell’intermittenza e della ridotta quantità dello scolo vaginale di liquido.

Una complicanza rara, ma specifica delle gestazioni gemellari monocoriali biamniotiche, è rappresentata dalla rottura del setto di separazione dei sacchi amniotici; di conseguenza si avrà una gravidanza monoamniotica con il rischio di sviluppare le complicanze che la caratterizzano.

Solitamente il meccanismo patogenetico alla base della rottura della membrana divisoria è riconducibile a procedure invasive come, ad esempio, l’amniocentesi, ma in alcuni casi non è possibile individuare con esattezza un fattore determinante; anche difetti dello sviluppo o processi infettivi possono infatti causarne la rottura. Queste gravidanze sono spesso complicate da parto pretermine, che si verifica in media a 29 settimane di gestazione e presentano un aumentato rischio di morte perinatale (44%).

La fase di latenza, ossia il periodo intercorrente tra la rottura delle membrane e l’espletamento del parto, sembra essere significativamente più breve per le gravidanze gemellari rispetto a quello riferito alle gestazioni con feto unico;18 alcuni autori hanno però sottolineato come tale differenza non sussista quando la pPROM si verifica prima della 30a settimana di gestazione.

Nonostante un periodo di latenza sensibilmente diminuito, l’outcome neonatale dei feti nati da gravidanza multipla non sembra differire da quello dei nati da gravidanza con feto unico.

Sia le gravidanze singole che quelle gemellari vanno incontro a un aumentato ma non dissimile rischio di corionamniosite, prolasso del funicolo e distacco di placenta.

I tassi di morbosità/mortalità perinatale in caso di pPROM aumentano di 3-4 volte indipendentemente dalla condizione di gemellarità. Le complicanze neonatali (sindrome da distress respiratorio, emorragia intraventricolare, enterocolite necrotizzante e sepsi) sono imputabili soprattutto alla precocità dell’epoca gestazionale al momento del parto.

Importanti differenze nella morbosità neonatale sono riscontrabili tra il feto caudale e quello non esposto. Per quest’ultimo è, ad esempio, aumentato il rischio di sindrome da distress respiratorio (20,9% vs. 7,1%) rispetto al feto posto in posizione caudale16 e l’indice Apgar è solitamente più basso. In caso di rottura prematura delle membrane del feto posizionato caudalmente non ci sono differenze statisticamente significative tra i due feti per ciò che riguarda l’insorgenza di complicanze di origine infettiva.

Nel management della pPROM nelle gravidanze gemellari va valutato attentamente il bilancio rischi/benefici tra una eventuale nascita estremamente prematura e i rischi connessi a una prolungata permanenza in utero, relativi soprattutto alla probabilità di sviluppo di complicanze infettive e alterazioni imputabili alla scarsità di liquido amniotico. È di fondamentale importanza l’epoca gestazionale in cui si verifica la rottura delle membrane (ipoplasia polmonare, deformità scheletriche, compressione cordonale).

Il management della pPROM delle gravidanze gemellari non differisce in maniera sostanziale da quelle singole. Tra gli interventi terapeutici da mettere in atto vi è la somministrazione di antibiotici ad ampio spettro, farmaci tocolitici e steroidi per la maturazione polmonare dei feti.

Parto pretermine

Il parto pretermine ha un’incidenza globale pari al 7-12% delle gravidanze ed è responsabile di più dell’85% dei casi di morbosità/mortalità perinatale. Nelle gravidanze gemellari invece il parto viene espletato prima della 37a settimana fino al 57% dei casi e sembra che le coppie di gemelli formate da due feti di sesso maschile presentino il rischio più elevato di parto pretermine.

Il parto pretermine risulta essere la più importante condizione associata all’aumento di morbosità/mortalità perinatale rilevato nelle gestazioni multiple. In media, le gravidanze con uno, due o tre feti hanno una durata media di 39, 35 e 32 settimane rispettivamente, e questo è il parametro più importante da considerare per ciò che riguarda l’outcome neonatale. Numerosi studi hanno dimostrato come l’outcome neonatale di feti nati da gravidanze singole o multiple, a parità di epoca gestazionale, non presenti sostanziali differenze.

Dal punto di vista eziologico il parto pretermine può essere ricondotto fondamentalmente a tre diversi fattori: insorgenza di travaglio spontaneo (54% dei casi in gravidanze gemellari), rottura prematura delle membrane (22%) e parto pretermine su indicazione medica.

Quest’ultima evenienza si verifica nel 23% dei casi ed è riconducibile a patologie materne (tra cui le più importanti sono senz’altro le sindromi ipertensive) o a sofferenza fetale (nell’accezione più ampia del termine).

L’identificazione di gravidanze a rischio di parto pretermine in fasi ancora asintomatiche resta un obiettivo fondamentale della pratica ostetrica, nella misura in cui consente l’adozione di quelle soluzioni preventive e terapeutiche di comprovata efficacia sulla durata della gestazione e sul miglioramento dell’outcome neonatale.

Nelle gravidanze singole i parametri maggiormente considerati sono il dosaggio dei livelli di fibronectina fetale nel fluido cervico-vaginale e la valutazione delle alterazioni dinamiche del collo uterino. Il dosaggio della fibronectina fetale non rivela la stessa validità nelle gestazioni multiple, per cui non risulta consigliabile il suo impiego nella pratica clinica.

Nello stesso studio prospettico multicentrico condotto da Gibson viene fornita un’ulteriore conferma alla validità della lunghezza cervicale ecograficamente determinata come fattore predittivo di parto pretermine nelle gravidanze gemellari. In particolare vengono indicati come cut-off utili valori di lunghezza cervicale minori o pari a 25 mm e 22 mm per età gestazionali di 18 e 25 settimane rispettivamente.

Per Sperling et al., autori di un’analisi prospettica multicentrica, un valore di lunghezza cervicale pari a 25 mm a 23 settimane di gestazione sarebbe un cut-off sufficiente a discriminare tra le gravidanze gemellari quelle a maggior rischio di parto pretermine. Questo tipo di esame ecografico non può comunque essere utilizzato come unico indicatore su cui basare le scelte terapeutiche. Ciononostante, essere a conoscenza del rischio esistente rappresenta comunque un’opportunità preziosa per il curante.

Le opzioni terapeutiche per il parto pretermine nelle gravidanze gemellari sono assimilabili a quelle utilizzate per le gestazioni con feto unico. Sono rappresentate quindi soprattutto dalla somministrazione, in assenza di controindicazioni cliniche, di farmaci tocolitici con l’obiettivo di ottenere un lasso di tempo utile alla somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare fetale.

Le più comuni cause di morbosità/mortalità perinatale si presentano con un’incidenza sicuramente maggiore nelle gravidanze gemellari,ma i principi diagnostici ed il management clinico di tali condizioni non differiscono in modo sostanziale da quelli delle gravidanze singole.

È una condizione peculiare delle gravidanze multiple che tali complicanze possano però interessare un solo feto: in tal caso le problematiche diagnostiche e di gestione clinica, qui di seguito descritte, possono risultare particolarmente complesse.

Accrescimento fetale discordante

Come il ritardo di crescita, anche la discordanza ponderale patologica (diagnosticata quando la stima del peso fetale di un gemello supera quella dell’altro di più del 20%) è associata a un aumentato rischio di morte fetale e a un rischio di morbosità e mortalità perinatale sei volte superiore.

Tale condizione riguarda il 5-15% delle gravidanze con due feti e il 30% di quelle trigemellari.

Tra i fattori di rischio più significativi per la crescita fetale discordante si annoverano la placenta monocoriale, la pre-eclampsia e le emorragie del II e III trimestre.36Questa condizione rappresenta inoltre un’importante indicatore per lo sviluppo di FGR. Infatti in circa i due terzi delle gravidanze con crescita fetale discordante il feto più piccolo avrà un peso alla nascita inferiore al 10° percentile, con immaginabile impatto su morbosità e mortalità perinatale. Secondo i più recenti dati di letteratura, il tasso di mortalità neonatale in caso di gemello più piccolo con peso < 10° percentile risulta pari a 29/1.000 nati vivi contro 11/1.000 nati vivi per peso alla nascita > 10° percentile.
Anomalie fetali discordanti

Il rischio di anomalie cromosomiche e malformazioni nei gemelli monozigoti è assimilabile a quello riguardante i feti singoli. Nelle gestazioni dizigotiche invece, questo rischio aumenta all’aumentare del numero dei feti in quanto ogni gemello presenta un proprio specifico tasso di rischio.

La diagnosi può risultare non agevole sia con gli ultrasuoni che con il ricorso a procedure più invasive di diagnosi prenatale.
 

La presenza di anomalie fetali può incrementare il rischio di aborto/morte intrauterina e di parto pretermine.

I genitori devono essere accuratamente informati circa la possibilità che le anomalie fetali riguardanti un solo feto possano influenzare l’andamento e la prognosi della gravidanza in toto. In base alle leggi vigenti e all’epoca gestazionale in cui viene diagnosticata l’anomalia fetale va prospettata ai genitori la possibilità di interrompere completamente la gravidanza, mantenere una condotta ostetrica di attesa o effettuare un aborto/feticidio selettivo.

Morte intrauterina di un solo feto

L’utilizzo sempre più frequente degli esami ultrasonografici in epoche gestazionali precoci ha dimostrato come le gestazioni multiple rappresentano più del 12% del totale, ma tra quelle diagnosticate nel primo trimestre di gestazione solo il 50% circa giunge a termine (o a epoche gestazionali compatibili con la vitalità fetale) come tale. È possibile infatti che si verifichi l’interruzione completa della gestazione o l’aborto/morte intrauterina di un solo feto. La perdita di un feto nel II o III trimestre si verifica nel 2-5% delle gravidanze gemellari.

Meno frequente è la perdita di entrambi i feti.39 Il rischio di morte intrauterina è comunque più elevato nei feti malformati, nelle gravidanze monocoriali rispetto a quelle bicoriali (tre-quattro volte superiore) e nelle gravidanze di ordine superiore a due (15-17% in caso di tre feti).

Nei casi in cui la morte di un feto si verifichi in un’epoca gestazionale precoce (primo trimestre) la gravidanza solitamente prosegue senza ripercussioni sul feto sopravvissuto. Al contrario la morte intrauterina di un feto nel II o III trimestre implica numerose complicanze e un rischio di outcome avverso per il feto sopravvissuto. Il rischio maggiore è rappresentato dal verificarsi del parto pretermine, con le numerose e gravi complicazioni che la prematurità comporta. Tra il 50 e l’80% dei feti sopravvissuti va incontro a nascita pretermine e per l’86% di questi casi la causa è riconducibile all’insorgenza spontanea di travaglio di parto.
 

Per quanto riguarda i gemelli monocoriali sussiste un ulteriore rischio di danno multiorgano a carico del feto ancora in vita. Diversi studi hanno documentato lesioni di origine ischemica a carico, soprattutto, del sistema nervoso. Alterazioni neurologiche (soprattutto forme  di encefalomalacia multicistica) possono interessare più del 20% di questi feti. Si tratta  di una patologia che riguarda le zone di parenchima irrorate dalle arterie cerebrali anteriore e media in cui si sviluppano lesioni cistiche multiple a carico della sostanza bianca. Secondo la teoria più accreditata, i danni neurologici fetali sarebbero da ricondurre alle transitorie ma importanti variazioni emodinamiche che il feto sopravvissuto subisce contestualmente alla morte del gemello, a causa delle variazioni di flusso dovute all’interruzione della circolazione sanguigna del feto non più in vita.

In questa situazione l’immediato espletamento del parto non risulta essere protettivo rispetto alle sequele neurologiche a carico del feto sopravvissuto, in quanto la riduzione del flusso di sangue e ossigeno avviene di fatto contemporaneamente alla morte dell’altro feto. Una condotta clinica interventistica potrebbe inoltre aggravare ulteriormente la prognosi neonatale aumentando il rischio di complicanze legate alla prematurità.

Nel caso invece di morte di un solo feto in una gravidanza bicoriale il feto sopravvissuto sembra essere protetto dalle complicanze neurologiche appena citate grazie alla presenza di un sistema vascolare indipendente. Per questi feti resta però l’aumentato rischio di morbosità/mortalità perinatale imputabile al non trascurabile rischio di prematurità. La condotta clinica da seguire in caso di morte intrauterina di un solo feto non è univoca, ma dipende da numerose variabili, quali la corialità, l’epoca gestazionale, la maturazione polmonare del feto sopravvissuto e le possibili complicanze sia fetali che materne.

In caso di gravidanza bicoriale è consigliabile attendere le 37 settimane di gestazione prima di procedere con l’espletamento del parto; è comunque necessario stimolare la maturazione polmonare (con l’eventuale somministrazione di corticosteroidi se l’EG è compresa tra le 24 e le 34 settimane) e adottare un regime di stretta sorveglianza del benessere fetale.

Se si tratta, invece, di una gravidanza monocoriale la gestione diventa sensibilmente più complessa per i motivi precedentemente esposti. Le lesioni ischemiche non sono infatti prevenibili né diagnosticabili con sicurezza e ciò comporta una serie di conseguenze sia per quanto riguarda la condotta ostetrica che dal punto di vista etico. In questi casi infatti un counselling adeguato ed esaustivo è un compito imprescindibile del medico ostetrico. Come già anticipato non è utile al fine della prognosi neonatale l’espletamento del parto in epoca precoce. La gestione della gravidanza è dunque simile a quella illustrata per le gestazioni bicoriali, tenendo però conto che neanche un serrata sorveglianza del feto può garantire l’assenza di danni e il pieno benessere alla nascita.

La morte intrauterina di un solo feto non rappresenta una controindicazione all’espletamento del parto per via vaginale, dunque il ricorso al taglio cesareo è riservato solo alle comuni indicazioni ostetriche.

Parto pretermine di un solo feto

Condizione rara in cui si verifica la nascita pretermine di uno dei feti non immediatamente seguita da quella dell’altro. In alcuni casi selezionati è teoricamente possibile il tentativo di porre in atto soluzioni terapeutiche onde ritardare il più possibile la nascita del feto ritenuto.

I dati presenti in letteratura circa l’outcome dei feti ritenuti sono scarsi, discordanti e forse anche di ridotta validità dati i recenti progressi nelle potenzialità di assistenza delle unità di terapia intensiva neonatale.

Uno studio retrospettivo è stato condotto negli Stati Uniti su una popolazione di 200 casi di gravidanze gemellari (dati del National Center for Health Statistics del CDC relativi al periodo 1995-1998) con parto ritardato del secondo gemello rispetto al primo nato tra 17 e 29 settimane di gestazione. Ne è emerso un significativo miglioramento della sopravvivenza del secondo nato quando l’intervallo superava i due giorni (56% di sopravvivenza a un anno contro il 24% di gemelli nati prima di 48 ore dal parto del primogenito), probabilmente un tempo sufficiente per poter osservare gli effetti benefici degli steroidi sulla maturità polmonare.

Ciononostante la conoscenza di tale risultato ha un’utilità relativa, trattandosi di uno studio retrospettivo da cui non è possibile desumere notizia alcuna circa le strategie terapeutiche utilizzate nella gestione del periodo di latenza.

In ogni caso è chiaro che il tentativo di ritardare la nascita del feto ritenuto è ammissibile solo quando sia stata esclusa con sufficiente sicurezza qualsiasi complicanza materna o fetale tale da rappresentare un’indicazione al parto immediato.

Una condizione non favorevole è l’età gestazionale superiore a 28 settimane, termine oltre il quale il rischio di complicanze supera i possibili benefici.

È chiaro inoltre come la monocorialità sia un fattore proibitivo dato il pericolo di danni neurologici al secondo feto in caso di ischemia da ipotensione al momento del parto. Ancora la ritenzione in utero del feto morto può porre seri rischi di corionamniosite.

Distacco di placenta, pPROM (peraltro controverso), dilatazione cervicale avanzata e monitoraggio fetale non rassicurante rappresentano altre situazioni in cui la decisione di ritardare il parto sarebbe quanto meno azzardata.

Laddove tutte le condizioni di cui sopra siano state ragionevolmente escluse, si può procedere al trattamento della paziente, ovviamente in regime di ricovero.

Pur in assenza di un’univoca strategia di gestione, è comunque raccomandabile la somministrazione di un ciclo di steroidi in profilassi per favorire la maturità polmonare non appena siano state raggiunte le 24 settimane di gestazione.

Sarebbe opportuno il prelievo di campioni per l’esame colturale cervicovaginale, seguito da un breve ciclo di tocolisi e terapia antibiotica ad ampio spettro.

Più discusso è il ruolo del cerchiaggio cervicale, che se per alcuni è strettamente necessario per conferire maggiore stabilità alla cervice, per altri rappresenterebbe un fattore di rischio per infezioni e per l’innesco del travaglio di parto.

Una revisione della letteratura in merito ha in realtà evidenziato come il posizionamento del cerchiaggio dopo il parto del primo gemello incrementi in modo significativo il periodo di latenza (una media di 25 giorni contro 8) senza aumentare il pericolo infettivo.

I risultati migliori si otterrebbero confezionando il cerchiaggio entro due ore dalla nascita del primo feto.

A prescindere dalla tecnica utilizzata e dai tempi dell’intervento, è di cruciale importanza l’attenta e precedente esclusione di controindicazioni assolute quali la presenza di infezioni, distacchi placentari e, ovviamente, contrazioni in atto.

In tutti i casi in cui l’orientamento sia quello di ritardare la nascita del secondo feto, è importante che i genitori abbiano un ruolo attivo e partecipe nel processo decisionale e siano per questo adeguatamente informati sia dei benefici che dei rischi che da tale condotta possono derivare.

Devono essere infatti consapevoli degli enormi progressi, in termini di maturità fetale, che possono ottenersi anche in un modesto intervallo di tempo ad un’età gestazionale critica, rispetto all’eventualità di partorire un neonato con scarsa o nulla aspettativa di vita.

Nello stesso tempo però devono essere a conoscenza del rischio che, nonostante ogni sforzo terapeutico, il parto avvenga comunque in un’epoca di prematurità estrema e quanto questo possa incidere sulla morbidità e mortalità neonatale, nonché sulla qualità di vita futura del bambino.

Si tratta dunque di una scelta coraggiosa e necessariamente ponderata sulla base delle condizioni fisiche della madre, del feto e, non da ultimo, sul desiderio dei genitori.

Sono qui di seguito riportate le complicanze specifiche delle gestazioni monocoriali:sindrome da trasfusione feto-fetale, twin reversed arterial perfusion syndrome, monoamnioticità e presenza di feti congiunti.

Sindrome da trasfusione feto-fetale

Nei gemelli monocoriali, a differenza di quelli bicoriali, vi è una condivisione della circolazione sanguigna placentare. Ciò è dovuto alla quasi costante presenza, nella placenta monocoriale, di anastomosi arterio-arteriose, arterio-venose e veno-venose superficiali (situate nell’interstizio tra amnios e corion) e profonde (intraparenchimali).

Nella maggior parte delle gravidanze la cosiddetta circolazione interfetale, quella cioè che mette in comunicazione i territori vascolari dei due feti, dà luogo a un equilibrio emodinamico.

Le anastomosi artero-venose placentari, infatti, realizzano un flusso ematico unidirezionale con trasfusione interfetale.

L’assenza o lo scarso numero di comunicazioni vascolari compensatorie placentari bidirezionali, artero-arteriose e veno-venose, superficiali e profonde, determina lo sbilanciamento del flusso ematico interfetale con squilibrio emodinamico e comparsa della sindrome da trasfusione feto-fetale (TTTS, twin to twin trasfusional syndrome).

L’esatta incidenza della condizione è difficile da stabilire ma dati recenti indicano che la TTTS colpisce approssimativamente il 15% delle gravidanze gemellari monocoriali.

La probabilità che si sviluppi questa sindrome diminuisce all’aumentare del numero delle anastomosi placentari. Lo squilibrio emodinamico, infatti, s’instaura solo quando il sangue che attraversa lo shunt artero-venoso non può ritornare dal feto trasfuso a quello donatore.

Il gemello donatore diventa progressivamente anemico, ipoteso e ipovolemico. S’instaura oligoidramnios e ritardo di crescita. Contemporaneamente, il gemello ricevente diventa policitemico, iperteso e ipervolemico con polidramnios severo.

La TTTS può instaurarsi in forma acuta o cronica e in diverse epoche gestazionali.

In caso di esordio acuto durante il I trimestre di gestazione si andrà incontro al fenomeno del vanishing twin.
 

Per quanto riguarda invece il II e il III trimestre (il periodo che intercorre tra le 16 e le 25 settimane di gravidanza è quello in cui questa sindrome si instaura più frequentemente), la forma acuta di TTTS può portare a morte di uno o di entrambi i feti oppure, nelle forme meno gravi, esitare nella sola crescita discordante dei gemelli.

Talvolta il rapido passaggio di sangue tra i due feti può manifestarsi al momento del parto provocando la morte di entrambi i feti nei casi più gravi, oppure dando luogo a un neonato ipovolemico e anemico e un altro ipervolemico e poliglobulico, seppur di peso e lunghezza simili.

Nella forma cronica di TTTS la trasfusione di sangue da un feto all’altro si verifica in un arco temporale esteso nel corso della gravidanza. Il gemello donatore appare ipovolemico e anemico, presenta ritardo di crescita di variabile entità e oligoidramnios. Nei casi più gravi il gemello donatore può morire in utero e presentarsi alla nascita come un feto papiraceo. L’oligoidramnios può diventare così grave che il gemello donatore viene schiacciato contro la parete uterina, alla quale sembra aderire. Il setto interamniotico non è più visibile e si configura il quadro ecografico dello stuck twin. Il riscontro di uno stuck twin non è patognomonico di TTTS. Questa  condizione può verificarsi anche a causa di anomalie anatomiche fetali, infezioni intrauterine, anomalie cromosomiche o rottura prematura delle membrane. Il gemello trasfuso è ipervolemico, presenta biometria normale o aumentata e può sviluppare ipertrofia cardiaca e scompenso cardiaco congestizio. L’aumentata produzione fetale di urina determina la comparsa di polidramnios. All’origine del polidramnios è l’assorbimento passivo di fluidi da parte del feto ricevente, come conseguenza dell’aumentata pressione colloido-osmotica. Il polidramnios, rapidamente ingravescente, è responsabile dell’insorgenza del travaglio pretermine.

La diagnosi di sindrome da trasfusione feto-fetale viene posta per lo più tramite indagini ultrasonografiche. Reperti ecografici fondamentali sono:

• gemellarità monocoriale biamniotica;

• disparità biometrica tra gemelli (la misura della circonferenza addominale dei due feti deve differire almeno del 20%);

• disparità biometrica dei sacchi amniotici;

• disparità biometrica (diametro) dei cordoni ombelicali;

• idrope del gemello ricevente;

• visceromegalia del gemello ricevente;

• polidramnios del gemello ricevente.

Per quanto riguarda il ruolo della flussimetria Doppler nella diagnosi e nel management della TTTS, studi recenti hanno dimostrato che i gemelli affetti da TTTS presentano differenze significative dell’indice di resistenza delle arterie ombelicali.

Altri studi hanno dimostrato che solo nei gemelli con crescita discordante causata da TTTS esistono differenze elevate nell’indice di pulsatilità delle arterie ombelicali e che tali differenze possono essere identificate prima che si sviluppi idrope nel gemello ricevente.

La flussimetria è stata inoltre impiegata per studiare le modificazioni emodinamiche che si verificano nel feto donatore e nel feto trasfuso. È stato dimostrato che, mentre nel ritardo di crescita causato da insufficienza placentare le modificazioni emodinamiche si verificano precocemente, in corso di TTTS le modificazioni emodinamiche sono spesso tardive. L’utilizzo del color Doppler è stato proposto per identificare le diverse tipologie di anastomosi placentari.

La prognosi della sindrome a esordio precoce, non trattata o con stuck twin, risulta spesso  avversa, con mortalità perinatale superiore al 70%. Questo tasso così elevato è per lo più dovuto al verificarsi di un parto pretermine favorito dal polidramnios e quindi alle complicanze che la prematurità comporta, eventualmente aggravate dall’idrope del feto ricevente e dal FGR del donatore.

Più frequentemente è il feto donatore ad andare incontro a morte intrauterina, ma anche il feto ricevente è ad alto rischio di scompenso cardiaco nonchè di ipovolemia acuta in caso di morte del donatore.

Il meccanismo eziopatogenetico delle lesioni cerebrali, cardiache e renali del feto superstite sembra essere legato all’improvvisa ipotensione che si verifica al momento della morte dell’altro gemello, secondaria alla caduta pressoria nel circolo del feto morto e al successivo, rapido passaggio di sangue dal feto vivo al feto morto, secondo il gradiente pressorio instauratosi.46

Diverse opzioni terapeutiche sono state proposte in relazione all’età gestazionale nel corso della quale la condizione si manifesta.

Una condotta di attesa e/o l’esclusivo utilizzo di terapia medica non danno risultati accettabili per l’altissima percentuale di perdite fetali che presentano.

Tra le possibili procedure invasive una delle tecniche più utilizzate è l’amnioriduzione, un trattamento sintomatico che prolunga la gravidanza complicata da TTTS diminuendo la sovradistensione uterina e il rischio di travaglio pretermine. Il polidramnios, esercitando una pressione idrostatica superiore a quella venosa fetale, contribuirebbe all’aggravarsi della TTTS obliterando le anastomosi superficiali tra i circoli placentari. Pertanto, la decompressione favorirebbe il ripristinarsi di un nuovo equilibrio emodinamico attraverso anastomosi placentari «curative».

Un’altra tecnica ampiamente impiegata è la fotocoagulazione selettiva di anastomosi placentari, eseguita per via fetoscopica con tecnica laser.

Allo stato attuale entrambe le tecniche sono gravate da specifiche complicanze e non esistono dati di letteratura che sanciscano la netta superiorità dell’una rispetto all’altra. La scelta dipende pertanto anche dall’esperienza dell’operatore e del centro. A partire dalla 30a settimana  di gestazione è preferibile programmare un taglio cesareo d’elezione.

Twin reversed arterial perfusion syndrome

L’acardia è una complicanza delle gravidanze gemellari monocoriali e si verifica nell’1% circa di queste. Nonostante sia specifica della monocorialità, l’acardia è stata descritta eccezionalmente  in gravidanze dizigotiche con placente fuse e inserzioni funicolari contigue.

Il gemello acardico manca di strutture cardiache riconoscibili e non ha connessioni vascolari dirette con la placenta. La sopravvivenza è garantita dalle anastomosi placentari che consentono la sua perfusione da parte del gemello sano; infatti anastomosi vascolari ombelicali artero-arteriose permettono al sangue di circolare secondo un gradiente pressorio che va dal feto normale a quello malformato.

Il sangue ossigenato percorre quindi le arterie ombelicali in maniera centripeta e la vena ombelicale in maniera centrifuga secondo la modalità definita «twin reversed arterial perfusion» (TRAP).

Se le connessioni vascolari risultano insufficienti il feto acardico viene riassorbito nel corso del I trimestre.

Proprio a causa di questa particolare circolazione congiunta, il distretto craniale del feto acardico non viene perfuso con conseguente arresto della morfogenesi.

Il feto sano (detto anche «gemello pompa»), che deve provvedere anche alla circolazione del gemello malformato, va precocemente incontro a scompenso cardiaco con idrope e polidramnios.

I tassi di mortalità per queste gravidanze sono dunque elevatissimi (100% per il feto acardico, 50% per l’altro gemello).

La diagnosi di acardia viene posta ecograficamente, e ciò può avvenire dalle 11-12 settimane di gestazione mediante sonda transvaginale. Ovviamente le caratteristiche ecografiche saranno diverse per i due feti.

Nel feto acardico non è possibile identificare il cuore; può mancare del tutto l’estremo cefalico oppure è presente solo la base cranica con anencefalia; la cute fetale è ispessita con aree simil igromatose diffuse a collo e tronco; gli arti superiori mancano quasi sempre; può presentarsi onfalocele.

Al color Doppler il flusso ematico a livello delle arterie ombelicali è invertito e nel 68% dei casi l’arteria ombelicale risulta essere singola.

L’altro gemello, invece, può presentare segni ultrasonografici di idrope con epatosplenomegalia, idrotorace, versamento pericardico ed edema sottocutaneo. Può essere presente cardiomegalia con ingrandimento dell’atrio destro.

Tutte le opzioni terapeutiche riguardano il «feto pompa» in quanto l’acardia è una condizione incompatibile con la vita.

Per quanto riguarda la terapia medica va annoverata la somministrazione di indometacina66 utile per ridurre il polidramnios mediante dose giornaliera di 50 mg.

Tra le procedure invasive si ricordano l’amnioriduzione e il parto selettivo del feto acardico, ma l’interruzione della circolazione congiunta mediante clampaggio perfetoscopico del cordone ombelicale o l’introduzione di un coil trombogeno nelle arterie ombelicali del feto acardico sembrano essere le prospettive terapeutiche più promettenti. È consigliabile programmare un taglio cesareo a partire dalle 28-30 settimane di gestazione.

Gemelli monoamniotici

La presenza di un unico amnios si realizza quando la blastocisti si separa tra l’8° e il 13° giorno dopo il concepimento, quindi successivamente alla formazione del piatto coriale e del sacco amniotico. Dalla letteratura emerge un’incidenza pari a circa l’1% di tutte le gravidanze gemellari monozigotiche, con una predominanza di feti di sesso femminile. I gemelli monoamniotici sono suscettibili di un aumentato rischio di morte intrauterina dovuta al maggior rischio di compressione dei cordoni ombelicali, ovviamente in aggiunta alle altre complicanze tipiche delle gestazioni monocoriali.

Una corretta e precoce diagnosi risulta fondamentale ai fini di un adeguato management.

I criteri da soddisfare per confermare la monoamnioticità tramite indagini ultrasonografiche sono:

• presenza di una sola placenta;

• sesso fetale concordante;

• assenza di membrana amniotica divisoria;

• adeguata quantità di liquido amniotico circondante ciascun feto;

• adeguata motilità di ciascun feto all’interno della cavità uterina.

Teoricamente una corretta diagnosi dovrebbe essere sempre possibile durante il I trimestre, mentre sembra diventare più difficile con l’avanzare dell’epoca gestazionale.

Possono aiutare nella diagnosi ecografica precoce la visualizzazione di un unico sacco vitellino in quanto questa struttura viene solitamente osservata precedentemente rispetto alla membrana amniotica divisoria. Anche il riscontro di attorcigliamento dei cordoni ombelicali  tramite color Doppler ed ecografia tridimensionale può essere utile nel confermare la diagnosi.

In letteratura è riportato un tasso di natimortalità per queste gravidanze compreso tra il 30 e il 70%, ma recenti studi retrospettivi sembrano indicare un miglioramento per ciò che riguarda l’outcome neonatale.

Il più importante fattore di rischio per quanto riguarda la morbosità/mortalità dei feti monoamniotici è sicuramente rappresentato dall’attorcigliamento dei cordoni ombelicali e dai fenomeni di compressivi ed occlusivi che ne derivano.

Non esistono in letteratura precise raccomandazioni sulla condotta ostetrica da seguire, tuttavia per monitorare la possibile compressione a carico del funicolo ombelicale si consiglia l’utilizzo del profilo biofisico fetale e dell’ultrasonografia Doppler in aggiunta al non stress test (NST) eseguito serialmente.

In base a studi condotti da Abuhamad et al.,75 il riscontro dell’incisura protodiastolica (NOTCH) dell’arteria ombelicale farebbe pensare a un’aumentata resistenza al flusso dovuta alla compressione del lume vasale, e una severa costrizione comporterebbe quindi un’importante riduzione del flusso diastolico. Nonostante siano necessari ulteriori studi in merito, gli autori suggeriscono l’importanza del monitoraggio flussimetrico dell’arteria ombelicale al fine di un più corretto management.

Non esiste un consenso univoco riguardo l’epoca di espletamento del parto, ma numerose evidenze portano a ritenere la 32a settimana di gestazione come il momento più appropriato (previa somministrazione di corticosteroidi).

Esiste infatti un significativo aumento di rischio di natimortalità correlato al procedere della gravidanza. Le statistiche riportano un tasso di mortalità intrauterina pari al 5,8% nell’intervallo di tempo compreso tra le 30 e le 32 settimane di gestazione, 11% tra la 33a e la 35a e 21,9%  tra la 36a e la 38a settimana.

Anche per quanto riguarda la modalità di espletamento del parto non esistono precise indicazioni, anche se il taglio cesareo d’elezione sembra essere il modo più sicuro al fine di evitare ulteriori complicazioni soprattutto a carico del secondo gemello.

Gemelli congiunti

Si tratta di una complicanza estremamente rara che riguarda esclusivamente i gemelli monocoriali- monoamniotici; è dovuta a un’incompleta divisione dell’embrione tra il 13° e il 15° giorno dopo il concepimento, successivamente quindi alla differenziazione del corion e dell’amnios.

Le gravidanze monocoriali-monoamniotiche rappresentano meno dell’1% di tutte le gravidanze monozigotiche e tra queste l’incidenza di gemelli congiunti è pari a 1/50.000- 1/100.000 nascite. I gemelli congiunti di sesso femminile sono 3 volte più frequenti rispetto  a quelli di sesso maschile.

I gemelli congiunti vengono classificati in base alla sede corporea di unione:

• Unioni ventrali (87%);
• Cephalopagus (11%);
• Thoracopagus (19%);
• Omphalopagus (18%);
• Ischiopagus (11%);
• Parapagus (28%).
• Unioni dorsali (13%):78
• Craniopagus (5%);
• Rachiopagus (2%);
• Pygopagus (6%).

La diagnosi di gemelli congiunti può essere effettuata durante il I trimestre di gestazione mediante esame ecografico. Anche se con le dovute cautele, l’immagine di un polo embrionario bifido avvalora il sospetto. Durante il I e il II trimestre gli ultrasuoni possono mostrare l’impossibilità di ottenere la separazione dei due feti, l’assenza di una membrana divisoria tra i due gemelli, la presenza di più di tre vasi all’interno del cordone ombelicale, l’inconsueta vicinanza delle estremità fetali, l’incapacità dei feti di muoversi o cambiare posizione singolarmente.

Tra la 18a e la 20a settimana di gestazione è necessario eseguire in esame ecocardiografico per valutare l’estensione del coinvolgimento degli organi e per escludere malformazioni fetali associate. Ulteriori informazioni sull’anatomia fetale possono essere ottenute tramite l’utilizzo della RMN (risonanza magnetica nucleare).

Qualora la diagnosi avvenga nei tempi prescritti dalla legge, deve essere presa in considerazione l’opportunità di interrompere la gravidanza.

Fattori che influenzano la prognosi fetale sono l’estensione della sede di fusione e la presenza di ulteriori malformazioni fetali. Comunque solo raramente è possibile separare chirurgicamente due feti congiunti a livello cerebrale o cardiaco.

Più del 50% dei casi presenta un polidramnios dovuto a una circolazione fetale anomala.

Elementi per l’audit clinico della gemellarità

Indagine delle cause

Per valutare l’esistenza di associazione causale tra gemellarità e nato morto è opportuno:

• definire corialità e amnioticità
• valutare coesistenza di patologia della gravidanza (restrizione crescita fetale, diabete gestazionale, ipertensione, pPROM, parto pretermine). Vedi algoritmi specifici
• valutare eventuale presenza di rottura del setto di separazione dei sacchi amniotici
• valutare eventuale accrescimento fetale discordante
• valutare eventuale presenza di anomalie discordanti
• valutare eventuale presenza di sindrome da trasfusione feto-fetale
• valutare eventuale presenza di twin reversed arterial perfusion syndrome

Rischio di ricorrenza

Informare la paziente sul rischio di ricorrenza distinguendo tra ricorrenza della gemellarità e della condizione  associata al decesso

In questi casi può rendersi necessaria un’amnioriduzione per ridurre il rischio di rottura prematura delle membrane e di parto pretermine e per minimizzare il discomfort materno causato dalla sovradistensione della parete uterina.

Il taglio cesareo d’elezione dopo il raggiungimento di un’adeguata maturazione polmonare risulta essere la procedura più adeguata.